Case record
骑手获“新职伤”赔付后，商业保险不得拒赔
新沂市人民法院
争议焦点
保单特别约定“若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任”对方某是否产生法律效力，以及保险公司应赔付方某医疗费的数额。
基本事实
方某是某公司旗下的众包骑手，平台接单时系统扣除2.5元为其购买“新职伤”专项保险。2025年3月，方某驾驶电动自行车配送外卖途中发生交通事故受伤，医疗费4855元；后获“新职伤”赔付职业伤害医疗费330元。保险公司拒绝按意外伤害保险条款赔付，方某提起诉讼。保险公司辩称保单特别约定，被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中职业伤害情形的，保险公司不承担人身伤亡保险金给付责任，且已尽明确说明义务，应免责。
法院认定
该特别约定属于免除保险人责任的条款，保险公司未对方某明确说明，该条款不产生法律效力；扣除方某已从“新职伤”获得的330元医疗费补偿后，判令保险公司承担保险责任4525元。
裁判理由
法院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，免除保险人责任的条款须由保险人在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示并明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险公司未以书面或口头形式对方某明确说明该特别约定，故该条款不生效。保险单另以加粗、加黑字体约定，被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿的，保险人仅赔偿实际发生医疗费用扣除补偿后的剩余部分；方某医疗费4855元，扣除已获“新职伤”赔偿330元，剩余4525元应由保险公司赔偿。
实务要点
“新职伤”保障与商业意外伤害保险性质不同，劳动者发生职业伤害后，既可申请职业伤害保障待遇，也可主张意外伤害保险赔付。保险公司对免除自身责任的条款应依法作出提示和明确说明，否则条款不产生效力。劳动者投保时应重点阅读免责条款，发生伤害后应保存平台订单信息、医疗费发票、住院病案、病情证明书、投保单等证据并及时申请理赔。