Case record
重疾患者遵医嘱用药，保险公司以“超适应症”拒赔，用药是否合理谁说了算？
昆山市人民法院
争议焦点
案涉药品适应症限制条款是否属于保险法意义上的免责条款；谢女士使用“贝林妥欧单抗”是否构成“超适应症”用药。
基本事实
2024年1月1日，谢女士投保某商业人身保险，主承保人为某保险公司，合同附《创新药械目录》，约定被保险人经指定专科医生开具处方，在医疗机构或指定药店购买符合目录支付范围的药械费用，由保险公司给付保险金。同年1月底，谢女士确诊急性B淋巴细胞白血病，三甲医院专家会诊确定用药方案包含“贝林妥欧单抗”。治疗期间其按医嘱多次购买该药，累计花费50万余元，后于9月底病逝。家属认为该药属特定高额自费药械并列入目录，要求按90%比例理赔；保险公司以谢女士首次确诊时未达到目录载明的“复发或难治性”适应症标准为由拒赔。2025年4月，家属诉至法院请求支付保险金45万余元。
法院认定
法院认定案涉适应症限制条款不属于免责条款，谢女士使用案涉药物具有必要性和合理性，其病情符合药品适应症描述，保险公司仅以首次确诊时不符合“复发或难治性”标准为由拒赔缺乏依据，判决保险公司向原告支付保险理赔款45万余元。一审宣判后双方均未上诉，判决已生效。
裁判理由
法院认为，案涉条款虽载于格式合同，但内容摘录自国家药监局批准的药物说明书，是对药物适应症的客观描述，并非保险人自行创设，且保险公司未对“复发或难治性”作出解释或定义，故不属于免除或减轻保险人责任的条款，无需特别提示说明。“复发或难治性”属医学概念，判断标准应由执业医师依据病情进展和治疗反应作出；谢女士治疗方案由医学专家制定，医疗记录多次出现“复发”“难治”等诊断，保险公司亦已对同属该适应症的另一药物理赔。购药记录与治疗记录显示其仅在病情严重时遵医嘱使用、病情缓解时停用，用药频率与病情发展吻合，不存在滥用。保险产品宣传中曾以相同疾病、相同药物获赔案例作为典型，投保人存在合理信赖。保险公司未能证明用药违反医学常规。
实务要点
药品适应症中的医学概念应回归临床专业判断，保险人无权单方面作限缩解释；用药必要性和合理性审查应以专业医疗机构意见为核心；保险公司主张用药不合理，应举证证明用药明显违反医学常规或超出合理诊疗范围，而非要求患者自证符合适应症；保险产品宣传中的同病同药理赔案例可能产生合理信赖，理赔应遵循诚实信用原则，避免格式条款架空保障功能。